Antragsformular für Familienpflegezuschüsse

Persönliche Angaben des Antragstellers:

Vollständiger Name: *

Geburtsdatum: *

Adresse: *

Wohnsitzland:

Deutschland
Schweiz
Österreich
Andere europäische Länder

Angaben zum Pflegebedürftigen:

Vollständiger Name des Pflegebedürftigen: *

Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller: *

Finanzielle Situation:

Monatliches Einkommen des Antragstellers: *

Monatliches Einkommen des Pflegebedürftigens: *

Monatliches Einkommen des Antragstellers:

Gesamtvermögen des Pflegebedürftigen: *

Familienstand und Kinder:

Familienstand des Antragstellers: *

Anzahl der Kinder des Antragstellers: *

Angaben zur Pflegesituation:

Aktueller Pflegegrad des Pflegebedürftigen:

Benötigte Pflegeleistungen: *

*Erklärung: Hiermit bestätige ich, dass alle oben gemachten Angaben wahr und korrekt sind und verstehe, dass falsche Angaben zu einem Ausschluss von der Förderung führen können. Sobald Ihre Berechtigung überprüft wurde, wird sich ein dedizierter Kundenbetreuer mit Ihnen in Verbindung setzen.